医療安全に関する指針

第1条 基本理念

医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果をまねくことがある。われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。さらに、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独、あるいは複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することも重要である。

本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院においては院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取り組みを読する。

第2条 医療安全管理委員会の設置

本院における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

（1）医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。
①医療安全管理委員会の開催および運営
②医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知
③院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画
④その他、医療安全の確保に関する事項
（2）委員会は原則として、月1回程度、定例的に開催するほか、必要に応じ委員長が招集する。

第3条 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

（1） 報告とその目的
この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、
①院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、事故予防対策、再発防止策を策定すること。
②これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集する。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故等の報告を行うものとする。
（2） 報告すべき事項
すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
①医療事故
医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに直属のチームリーダーへ報告する。チームリーダーからは直ちに院長へと報告する。
②医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な事柄を与えたと考えられる例は、速やかに直属のチームリーダーへ報告する。
③その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
適宜、直属のチームリーダーへ報告する。
（3） 報告の方法
①原則として別に報告書として定める書面（インシデントレポート等）をもって行う。ただし、急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
②報告は、診察録、看護記録等、自らが作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
③自発的報告がなされるよう直属のチームリーダーは報告者名を省略して報告することができる。
（4） 報告内容の検討等
①委員会は報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて再発防止の観点から必要な防止対策を作成する。
②医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能してしているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。
（5） その他
①院長、医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な事由なく第三者に告げてはならない。
②本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

第4条 安全管理の為の指針・マニュアルの整備

（1） 安全管理マニュアル等安全管理の為、本院において以下の指針・マニュアル等（以下「マニュアル等」という）を準備する。
1）医薬品安全使用マニュアル
2）輸血マニュアル
3）院内感染対策指針
4） その他
（2） 安全管理マニュアル等の作成と見直し
①上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
②マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
③マニュアル等は、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。
（3） 安全管理マニュアル等作成の基本的な考え方
①安全管理マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診察における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
②安全管理マニュアル等の作成、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

第5条 医療安全管理のための研修

（1）医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、年2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
（2）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底する事を通じて、職員個々のみならず当院全体の安全意識を向上させることを目的とする。
（3）職員は、研修が実施される際には、極力受講するよう努めなくてはならない。
（4）院長は、院内で重大事故が発生した後など、必要があると認める時は、臨時に研修を行うものとする。
（5）医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、2年間保管する。
（6）医療安全管理のための研修は、理事長・院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部の講習会・研修会の報告会などによって行う。

第6条 医療事故発生時の対応

（1）救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、避滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
（2）院長への報告など
①事故の状況、患者の状態等を直属のリーダーを通じてあるいは直接に院長等へ迅速かつ正確に報告する。
②院長は、必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集することができる。
③報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診察緑、看護記録等、自ら作成すべき記録、帳簿等に記録する。
（3） 患者・家族・遺族への説明
①事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り速やかに、事故の状況、現在実施している処置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明する。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
②説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診察緑、看護記録等、自らが作成すべき記録、帳簿等に記録する。
（4）外部への報告
①事故発生後必要に応じて院長が行政機関、所轄察署等へ現状を報告する。
②病院の管理者は、医療事故が発生した場合には、厚生労働省令にて定めるところにより、遅滞なく、当該医療事故の日時、場所および状況等を医療事故調査・支援センターに報告しなければならない。

第7条 その他

（1）本指針の周知、本指針の内容については、院長、医療安全管理委員会等を通じて全職員に周知徹底する。
（2）本指針の内容を含め、職員は志者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
（3） 志者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては試実に対応し、必要に応じて院長・担当看護師等へ内容を報告する。

2025.7月改定